25 Декабрь 2018

Как американская система здравоохранения пришла в упадок

Как американская система здравоохранения пришла в упадок

 

Демократы одержали уверенную победу в промежуточных выборах, пообещав защитить Закон о доступном медицинском обслуживании, но праздновать им пока рано. Так, по крайней мере, выглядит подтекст работы «Обеспечение здоровья Америки: создание корпоративной системы здравоохранения» (Ensuring America’s Health: The Public Creation of the Corporate Health Care System), которая входит в мой список интересных книг, настоятельно рекомендуемых к прочтению в этом году. Эта история Кристи Форд Чапин (Christy Ford Chapin) задает неприятный вопрос и одновременно дает на него ответ: почему США, практически единственная среди развитых стран, имеют такую неэффективную византийскую систему здравоохранения, которая взимает непомерные платежи при постоянно уменьшающемся покрытии?

Чапин избегает обычных упрощенных объяснений, исследуя глубокие исторические корни нынешнего тупика. Она обстоятельно доказывает, что затруднительное положение США вытекает из политики, а не из рыночных сил. Это создало любопытную гибридную систему, которая переплела государственную и частную власть в сотрудничестве в перекрестных целях.

Глубокое, тщательное исследование автора показывает, как профессиональный медик начала ХХ века, работающий через Американскую медицинскую ассоциацию (AMA) в числе прочих посредников, боролся против перспективы возникновения корпораций, контролирующих оказание медицинской помощи, с одной стороны, и постепенно дающем о себе знать контроле правительства, с другой. Стремясь сохранить автономию традиционной медицинской практики, АМА неохотно и нерешительно приняла то, что Чапин называет «моделью страховой компании» в области здравоохранения. По мнению AMA, сторонние страховщики давали надежду на сохранение традиционной модели оказания медицинской помощи отдельными врачами.

Как поясняет Чапин, это решение в конечном итоге вытеснило другие способы структурированного оказания медицинской помощи. Частные страховщики, работающие совместно с медицинскими работниками, боролись с усилиями, направленными на кардинальное реформирование способа предоставления и оплаты медицинской помощи. Частное медицинское страхование стало укоренившейся практикой, и мощь страховых компаний, курируемых Американской ассоциацией медицинского страхования, начала расти. Чапин искусно показывает, как страховщики в области здравоохранения в конечном итоге становились магистрами медицины. Страховая отрасль, которая рассматривалась как крупнейшая надежда на сохранение автономии врачей, начала диктовать условия оказания медицинской помощи. Тем не менее, как отмечает Чапин, страховщики не имели возможности регулировать спрос и предложение на медицинское обслуживание, что существенно ограничивало их способность использовать рыночные силы в отношении стремительного роста расходов.

Автор особенно хорошо описывает непредвиденные последствия краткосрочных стратегий участников этих дебатов: коммерческих страховщиков, врачей, торговых ассоциаций, некоммерческих страховых агентов, регулирующих органов и многих других. Это огромная работа политической экономии, объединяющая историю государства, политику и корпорации в одном последовательном, убедительном повествовании. В этом отношении рост «Медикэр» особенно показателен. По сути, государственная программа фактически внедрила частное страхование в сердце американской системы здравоохранения. Чапин подробно исследует эту иронию.

Ее вывод отрезвляет. Она пишет, что реформа здравоохранения и защиты пациентов в США Барака Обамы «создала новые палаты в неисправных, построенных из ничего зданиях». Именно потому, что она сохраняла центральное положение страховых компаний, отмечает Чапин, «она не сможет сократить расходы, одновременно поддерживая или улучшая качество обслуживания».

В ближайшие годы мы, возможно, сможем понять, что «Обамакэр» была отнюдь не новым направлением в здравоохранении страны, а не чем иным, как последним вздохом модели страховой компании перед неизбежным принятием платной, универсальной медицинской помощи, которая повсеместно распространена в других промышленно развитых странах мира.